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Lombalgia

In senso stretto la lombalgia rappresenta un sintomo e non una patologia, potendo derivare da numerose condizioni morbose sia vertebrali che extravertebrali.
Di fatto, il significato della parola si è evoluto ed oggi, similmente alla definizione anglosassone di "low back pain", indica la lombalgia comune, vale a dire quella patologia idiopatica ricorrente che colpisce il tratto lombare della colonna vertebrale caratterizzata da dolore e limitazione funzionale e non attribuibile ad una condizione patologica ben definita.
Le  sindromi  lombalgiche  rappresentano,  senza dubbio,  una  delle esperienze più comuni dell'uomo tali da meritare un interesse congiunto non solo di medici  a  differente  professionalità  (medico  di famiglia,  fisiatra, reumatologo, ortopedico, neurochirurgo) ma anche di economisti e di coordinatori del lavoro.
Da numerosi studi è stato messo in evidenza  che questa patologia vertebrale é in costante aumento e ciò  sembra  collegarsi  con il  cambiamento  delle abitudini  di vita che la moderna  civiltà  impone, con  il  maggiore sviluppo di professioni che  costringono a posizioni obbligate per lunghe ore ed  a condurre una vita sempre più sedentaria.
In  generale,  il  dolore vertebrale  ha  sempre accompagnato  l'uomo dalla sua comparsa sulla terra fino ai giorni nostri:  incisioni rupestri preistoriche  indicano che anche l'uomo della  pietra  era affetto da tali patologie.  Persino nella Bibbia  si  parla di dolore vertebrale e la prova  più tangibile  della grande diffusione in ogni epoca di questa   malattia  è  evidenziata  dalle   numerose stazioni  termali  costruite dai  romani  in  tutto l'Impero. 
Per quanto riguarda le cause in gioco nel determinismo  del  dolore lombare un recente  studio  ha messo in risalto che i meccanismi attraverso i quali esso  si può determinare raggiungono  l'incredibile cifra di 841.
Inoltre  il ruolo della psiche nel  determinismo della lombalgia sta assumendo sempre maggior importanza   evidenziandosi  sempre  di più  un  aumento delle  cause di natura "funzionale”.    
Lo stato d'ansia tipico dell'efficientismo della civiltà   industriale  può  essere secondario   al perdurare  del dolore cronico ovvero costituire  il “primum  movens” della lombalgia. In entrambi i  casi si instaura un circolo vizioso. 

A  fronte di cause sottovalutate,  quali  quelle isteriche,  esistono viceversa situazioni  enfatizzate  che  ricorrono frequentemente nella  diagnosi eziologica delle lombalgie:  é il caso dell'artrosi a cui fino ad ora si é dato troppa importanza e che ha costituito il capro espiatorio di molte  patologie del rachide caratterizzate da dolore. 

Ormai  é  stato accertato che non  esiste  alcun parallelismo  assoluto tra artrosi e dolore  vertebrale:  studi  clinici hanno infatti dimostrato che gruppi randomizzati di lombalgici cronici non  presentano  una maggiore incidenza di anomalie  radiografiche,  invece pazienti che hanno anomalie radiografiche importanti non mostrano una maggiore incidenza di lombalgia rispetto ai controlli.

All'opposto  non esiste un iter terapeutico omogeneo con una proliferazione di pratiche terapeutiche sia ufficiali (fisioterapia, cure termali, cure farmacologiche) che alternative (agopuntura,  omeopatia,   pranoterapia)  e  questo  ci  dimostra  la confusione  di  idee sorta intorno  alla  patologia della colonna vertebrale.  Diventaquindi indispensabile  che il paziente assuma sempre più il  ruolo di   artefice   della  propria  salute   attraverso l'apprendimento  e la conoscenza del  problema  che l'affligge,  tramite  riunioni  di  gruppo  in  cui vengono  fornite nozioni elementari di  anatomia  e fisiologia e delle più frequenti cause di lombalgia. 

Ciò  può essere realizzato tramite la  creazione delle  cosiddette  “Back school” (scuole della schiena) che  rappresentano centri unitari di diagnosi e cura.

Lombalgia posturale (o statico - dinamica)

Il  nostro interesse è rivolto soprattutto  alle sindromi  lombalgiche  di  natura   prevalentemente statico-dinamica,  cioè  alla patologia  intrinseca della  funzione  lombo-rachidea,  quindi in  questa trattazione  sarà  evitato  ogni  riferimento  alle varie  condizioni patologiche che possono  rendersi responsabili di analoghe manifestazioni cliniche in via secondaria (fratture, neoplasie, ernie discali, ecc.). 

E'  ben  noto che l'assetto nello  spazio  della colonna vertebrale dell'uomo adulto é differente da quello  degli adulti delle altre specie  animali  e che  la  presenza delle curve  fisiologiche  cifosi (dorsale  e  sacrococcigea) e lordosi (cervicale  e lombosacrale)  é l’espressione del  punto  d'arrivo attuale  dell'evoluzione della specie umana e della sua vittoria nella lotta contro la forza di gravità per il raggiungimento della stazione eretta. 
E' altrettanto noto come l'uomo  acquisisca   in una  continua evoluzione dal concepimento alla completa maturazione, questo assetto che d'altro canto subirà ancora con l'invecchiamento delle  modificazioni. 
D'altronde  sappiamo che la maturazione motoria, posturale  e  tonica  dell'uomo  avviene  contempo­raneamente  alla  maturazione  di  tutte  le  altre funzioni e capacità:  affettive,  psichiche, cognitive,  vegetative.  Sappiamo anche che un qualsiasi fattore  di  una  certa  importanza,  che  venga  a turbare  la maturazione di una di  questi  settori, produrrà  degli  effetti negativi anche  su  quella degli altri settori. Il che, se ce ne fosse bisogno, continua  a  richiamare  la nostra  attenzione  sul problema dell'assoluta integrazione tra psichico  e fisico
Fino  all'età di sei anni la stazione eretta del bambino  avviene con una situazione  di  accentuata lordosi lombare; consideriamo ciò fisiologico e non riteniamo opportuno alcun intervento terapeutico.

Questa  accentuazione  della  lordosi  é  invece sempre considerata un elemento patologico quando la incontriamo in età adolescenziale o in età  adulta. La  sua  presenza è un elemento determinante  nelle cifosi posturali del ragazzo e cofattore importante nel dorso curvo con strutturazione.  E' decisamente una  delle  componenti essenziali  delle  lombalgie cosiddette "posturali" di tipo statico-dinamico. 
In fase statica la maggior parte delle condizioni dolorose Possono essere attribuite ad un aumento dell'angolo lombo-sacrale con conseguente accentua­zione della lordosi lombare. 
E'  ammissibile che il 75 % delle lombalgie  posturali  siano da imputarsi ad un incremento  della suddetta curvatura lordotica .

L'angolo  lombo-sacrale é formato  dall'intersezione  di una linea parallela  all'orizzontale  con una linea parallela alla base del sacro. 
Il  suo valore medio é di 30° ed è  suscettibile di  variazioni  in rapporto  alla  rotazione  della pelvi. 
Prendendo come indice della mobilità pelvica  la posizione del pube, si constata che all'innalzamento  del pube corrisponde un abbassamento del sacro e quindi una riduzione dell’angolo sacrale e  viceversa. 
Premesso  che  la parte più caudale  del  tratto lombare  insiste perpendicolarmente sulla base  del sacro,  è  palese che se l'angolo sacrale si riduce essa tenderà a verticalizzarsi e la curva lordotica lombare  si  raddrizzerà.  Ovviamente  se  l'angolo sacrale aumenta succederà il contrario. 
La 5ª  vertebra lombare giace sul sacro come  una scatola  su un piano inclinato e le forze di attrito, che si oppongono allo scivolamento della scatola,  dipendono principalmente dal peso sovrastante. 
Vi é  però la possibilità che tali  forze  vengano sopraffatte  da un insulto meccanico che  determina uno scivolamento e che ciò si traduca in una eccessiva sollecitazione di taglio. 
Il  legamento longitudinale anteriore limita  la mobilità estensoria della colonna lombare;  le  sue inserzioni cioè fanno si che gli spazi intersomatici  si mantengano relativamente ristretti anterior­mente.  E' però evidente che se l'estensione  viene forzata,  all'apertura anteriore degli spazi corrisponderà la loro chiusura posteriore. 
Una   volta  giunte  all'impatto  reciproco   le faccette articolari posteriori risulteranno soggette al carico che nei loro confronti non rappresenta una sollecitazione fisiologica.
Da  ciò  deriva una congestione  della  membrana sinoviale e pertanto comparsa di dolore.  Il dolore quindi  che accompagna l'iperlordosi lombare é conseguenza,   almeno  in  parte,  dell'irritazione  e dell'impegno distorsivo delle articolazioni  posteriori . 
L'avvicinamento   delle  faccette  può   altresì provocare  dolore  per l'interessamento  irritativi  delle radici nervose nell'ambito del forarne  intervertebrale. 
L'iperestensione lombare può però essere responsabile  di  irritazione e dolore  radicolare  anche indipendenternente  dall'impegno delle articolazioni posteriori,  cioè  per diretta  compressione  delle radici  del nervo meningeo ricorrente nel canale di coniugazione. 
Cause concomitanti al determinismo delle lombalgie posturali  possono   essere   l'obesità,   la gravidanza, l'insufficienza vertebromuscolare. 
La  curva  più  o meno pronunciata  del  rachide lombare dipende non solo dal tono degli  addominali e  dei  rahidei,  ma anche da alcuni muscoli  degli arti  inferiori che sono collegati con  la  cintura pelvica. 
Nella posizione cosiddetta "astenica” il rilasciamento  muscolare  accentua tutte  le  curve rachidee si ha quindi iperlordosi lombare,  aumento della cifosi dorsale e della lordosi cervicale. 
IL muscolo psoas  che flette il rachide lombare sul bacino e accentua la lordosi  lombare,  aggrava questa deformazione con la sua contrattura. 
Nella  donna in stato di gravidanza avanzato  si osserva  spesso  un atteggiarnento simile,  dove  la distensione  dei muscoli della parete addominale  e lo spostamanto del baricentro in avanti dovuto allo sviluppo  del  feto  turbano  considerevolmente  la statica pelvica e rachidea. 
Il raddrizzamento delle curve del rachide inizia  a livello della pelvi.  La correzione dell'antiversione del bacino si ottiene per azione dei  muscoli estensori   dell'anca  cioè   dei  muscoli  ischio-peroneo-tibiali (o ischio-crurali) e del grande gluteo che ruotando il bacino  indietro riportano la linea bispinosa  alla sua normale inclinazione. 
Ruolo  importante è giocato dai muscoli dell'addome  e  in particolare dai retti  dell'addome  che sono situati dalla parte convessa della curva e che agiscono per mezzo di due grandi bracci di leva. 
E' sufficiente dunque contrarre i grandi  glutei ed  i retti dell'addome per ottenere una correzione della lordosi lombare. 
Da  questo  momento l'azione di muscoli  delle  docce lombari  può trazione  verso  l'indietro  delle lombari. 
Oltre  che per cause statiche il dolore  lombare può  insorgere da una compromissione delle  interazioni  meccaniche  su cui si basa la  mobilità  del rachide lombare. 
Se un soggetto si flette in avanti,  a ginocchia estese,  fino a toccare il suolo con la punta delle dita,  egli  compie  un movimento ben più ampio  di quello  consentitogli  dal  solo  incurvamento  del tratto lombare.  Riflettendo su questo,  si  arrivaalla conclusione che l'unico meccanismo in grado di completare  il movimento é la rotazione della pelvi intorno al suo asse trasversale.  Si nota,  infine, che  tra  la flessione  lombare  (inversione  della lordosi)  e la rotazione pelvica sussiste una coordinazione rispondente ad un ben determinato  schema motorio,  cioè  esiste un cosiddetto "ritmo  lombo-pelvico" che rappresenta senza dubbio il più importante   degli  aspetti  funzionali  della  cinetica rachidea.  
Prendiamo  in considerazione due  condizioni  in cui il dolore é strettamente correlato con un'alterazione del ritmo lombo-pelvico: la contrattura dei muscoli ischio-peroneo-tibiali e la rigidità lombo­sacrale (anche questa per lo più dovuta a contrattura muscolare).
Per quanto riguarda la prima condizione,  poichè un'articolarità  completamente libera ed indolore è possibile  solo se la rotazione pelvica e  l'inver­sione della lordosi lombare non sono ostacolate,  è evidente  che una rigidità dei  muscoli  posteriori delle  cosce compromette l'articolarità  vertebrale in quanto limita l'escursione rotatoria della pelvi. Nella flessione del tronco,  dunque,  una volta che il  bacino  abbia  raggiunto la  massima  rotazione consentita  dalla rigidità di  questi  muscoli,  la realizzazione del movimento può essere solo ottenu­ta  con  una sollecitazione maggiore a  carico  del tratto lombare. Ciò comporta una sollecitazione del legamento longitudinale posteriore responsabile del dolore lombare.
Praticamente  opposta é la fenomenologia da  cui dipende l'insorgenza del dolore in caso di rigidità del rachide lombare.
Infatti, invece di accompagnare fino in fondo la rotazione  pelvica  l'inversione della lordosi  si compie fin dove consentono i tessuti paravertebrali irrigiditi   ogni  tentativo di forzare tale blocco provocherà una sovradistensione dolorosa del  lega­mento  longitudinale  posteriore,  delle capsule  e degli elementi fibrosi dei muscoli paravertebrali. 
E' dunque evidente la necessità della  modificazione in senso correttivo della iperlordosi e della contrattura  e/o   delle retrazioni  muscolari  del paziente lombalgico. 
In  molte  tecniche su base  chinesiterapica  di scuola  europea ed americana le proposte terapeutiche  propongono correzioni di tipo  prevalentemente meccanico su base dinamica o su base statica, e pur nelle distinzioni sono riscontrabili elementi comu­ni  legati  alla necessità del rinforzo  di  alcuni gruppi  muscolari  e  all'ammorbidimento  ed   alla distensione di altri che si accompagna ad una presa di coscienza delle posizioni scorrette. Questo  tipo di orientamento,  spesso ha  scarso effetto  e trova i pazienti poco abili  nell'esecuzione dei compiti che gli vengono assegnati. Queste difficoltà  vengono interpretate come una disatten­zione ai problemi di tipo psichico del paziente  di cui l'errata postura sarebbe l'espressione somatica. 
Secondo la scuola comportamentista Americana lo stato  di  tensione  muscolare,  espressione  dello stato  di tensione psichica del paziente è il primo responsabile della sofferenza. Secondo la scuola Francese (Mezières, Souchard), è  un  disturbo  dello  psichismo  complessivo  del paziente  che trova la sua espressione in  tensioni specifiche. 
Nel primo caso hanno grossa importanza le tecniche di rilasciamento, ad esempio basate sui sistemi di Biofeedback. 
Nel secondo caso, azioni esercitate dall'esterno associate  ad azioni del soggetto in terapia  (contrazioni isometriche) producono modificazioni  tali nei  circuiti somato-psichici da produrre automaticamente  la  modificazione  della  postura  ed   il miglioramento dello stato patologico,  fisico e del substrato psichico. 
Quindi,  è importante che di fronte alle alterazioni posturali si consideri se esse possano essere espressione di un disturbo meccanico,  o più vastamente  fisico,  ma  anche  se in esse  vi  sia  una componente  più o meno rilevante di espressione  di una  sofferenza  della persona nella sua  interezza somato-psichica. Infatti l'alterazione posturale esprime qualcosa che è molto doloroso o fastidioso per la  coscienza e  che  quindi viene da questa rimosso  e  cercando un espressione   comunque   la  trova   in   questa inconscia somatizzazione. 
Pertanto,  di fronte alle alterazioni posturali, è  importante  domandarsi  se esse  possano  essere espressione  non  solo di un disturbo  meccanico  o fisico  ma anche se in esse vi sia  una  componente più  o meno rilevante di espressione di una  soffe­renza psichica,  che deve essere tenuta in conside­razione,  senza  assumere ruoli decisamente di tipo psicoterapeutico,  in  modo  da dare  coscienza  al paziente del suo "errore posturale”. 
In relazione a quanto detto emerge che un valido trattamento  delle  lombalgie   statico-dinamiche deve  mirare  ad  ottenere una  riduzione della  tensione psico-emotiva e  contemporaneamente l'allungamento  dei muscoli della  catena  cinetica posteriore  (ischio-peroneo-tibiali e gastroonemi), il  rinforzo  dei muscoli ipovalidi  (addominali  e glutei),  cioè  un  riequilibrio  psico-fisico  con recupero  di una buona morfologia  e,  come  logica conseguenza, il recupero della funzione. 
Inoltre dovranno praticarsi esercizi respiratori e di retroversione del bacino. 
La ginnastica respiratoria si prefigge tre scopi principali:
a) la “presa di coscienza” della funzione respiratoria e dei vari tipi di respirazione  (toracica,  addominale e toraco-addominale), attraverso stimoli afferenti visivi,  tattili e propriocettivi. 
b) apprendimento  di corrette tecniche di esecuzione dei diversi tipi di respirazione,  grazie agli stimoli precedentemente riferiti. 
c) aumento dei volumi respiratori, spesso ridotti per una concomitante ipercifosi dorsale. 
Gli esercizi di retroversione del bacino  vengono  praticati  in  modo che il paziente  “senta”  e riconosca  la posizione del bacino e della  colonna lombare e possa quindi apprendere come  modificarle nella    direzione   voluta   con   un   intervento inizialmente volontario e successivamente automatico  in rapporto alla frequenza ed  alla  continuità della sua esecuzione.

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Le pagine hanno solo finalità divulgative ed educative, non costituiscono mezzo per autodiagnosi o di automedicazione, non sostituiscono la visita medica, che rappresenta il solo strumento per impostare un efficace trattamento terapeutico.